Phoslo: Control Eficaz de la Hiperfosfatemia en Insuficiencia Renal - Revisión Basada en Evidencia
| Dosificación del producto: 667mg | |||
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Sinónimos | |||
Descripción del producto
Phoslo es un agente quelante del fósforo en presentación de cápsulas o comprimidos masticables, formulado con acetato de calcio como principio activo. Se utiliza en el manejo de la hiperfosfatemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 3B-5, especialmente aquellos en diálisis. A diferencia de los suplementos nutricionales, Phoslo actúa como un fármaco de prescripción médica que reduce la absorción intestinal de fósforo dietético mediante la formación de complejos insolubles de fosfato cálcico, los cuales son excretados en las heces. Su desarrollo por parte de Braintree Laboratories en la década de 1990 respondió a la necesidad crítica de alternativas a los quelantes basados en aluminio, que presentaban riesgos de toxicidad neurológica y ósea. En mi práctica nefrológica, he observado que muchos pacientes llegan con expectativas equivocadas sobre este medicamento, confundiéndolo con un suplemento dietético o un producto de venta libre, lo que subraya la importancia de una educación precisa desde el primer contacto.
1. Introducción: ¿Qué es Phoslo? Su Papel en la Nefrología Moderna
Phoslo representa una piedra angular en el manejo de los trastornos del metabolismo mineral óseo en la ERC. ¿Qué es Phoslo exactamente? Es un agente farmacéutico clasificado como quelante del fósforo, específicamente diseñado para pacientes con filtrado glomerular reducido que no pueden excretar adecuadamente el fósforo dietético. Las implicaciones clínicas de la hiperfosfatemia no tratada son graves: calcificación vascular acelerada, hiperparatiroidismo secundario y aumento de la mortalidad cardiovascular. Recuerdo especialmente el caso de Carlos, 54 años, en hemodiálisis desde hacía 3 años, que presentaba calcificaciones valvulares en ecocardiograma con fosfatos séricos persistentemente en 7.2 mg/dL a pesar de restricción dietética. Su endocrinólogo y yo tuvimos discrepancias iniciales sobre si iniciar con carbonato cálcico o directamente con acetato cálcico (Phoslo), debate que resolvimos revisando juntos los datos de eficacia de unión al fósforo por gramo de calcio elemental.
2. Componentes Clave y Consideraciones de Formulación
La composición de Phoslo se centra en el acetato de calcio como sal de calcio de alta pureza. Cada cápsula o tableta masticable contiene 667 mg de acetato de calcio, equivalente a 169 mg de calcio elemental. La elección del acetato sobre el carbonato no fue arbitraria: en condiciones fisiológicas intestinales (pH 5-7), el acetato presenta mayor afinidad por el fósforo, formando complejos más estables y reduciendo la absorción neta de calcio en aproximadamente 20-30% comparado con el carbonato. Esta característica es crucial para minimizar la carga de calcio sistémico y el riesgo de hipercalcemia iatrogénica. Durante el desarrollo del producto, el equipo de formulación enfrentó desafíos significativos con la palatabilidad de las formas masticables - varios lotes iniciales fueron rechazados por paneles de pacientes debido al regusto metálico persistente. La solución vino de un cambio en el aglutinante y el uso de aromatizantes de cereza artificial en concentraciones específicas, aunque algunos pacientes aún reportan cierto sabor residual.
3. Mecanismo de Acción: Fundamentos Científicos
El mecanismo de acción de Phoslo se basa en la química de intercambio iónico en el lumen intestinal. Tras la ingestión con las comidas, el acetato de calcio se disocia en iones Ca2+ y acetato. Los iones calcio disponibles se unen preferentemente al fósforo dietético (presente como HPO4²⁻ o H2PO4⁻ dependiendo del pH) formando fosfato cálcico amorfo (CaHPO4·2H2O), un compuesto insoluble con producto de solubilidad (Kps) de 2.7×10^-7 a pH 7. Esta precipitación efectivamente secuestra el fósforo, impidiendo su absorción a través de los cotransportadores NaPi-IIb en el borde en cepillo del enterocito. Un aspecto que frecuentemente se malinterpreta es que Phoslo no “absorbe” el fósforo como una esponja, sino que lo transforma químicamente en una forma no biodisponible. En la práctica, he notado variabilidad interindividual en la eficacia de quelación que inicialmente atribuimos a adherencia, pero que estudios posteriores correlacionaron con diferencias en la microbiota intestinal y la producción de ácidos grasos de cadena corta que modifican el pH colónico.
4. Indicaciones de Uso: ¿Para Qué Es Efectivo Phoslo?
Phoslo para Hiperfosfatemia en ERC Estadio 3B-5
La indicación principal aprobada por agencias reguladoras es el control de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC, particularmente aquellos en diálisis donde la clearance renal residual es insuficiente. La evidencia muestra reducciones de fósforo sérico de 1.5-2.5 mg/dL en 4-8 semanas con dosis adecuadas.
Phoslo para Prevención de Calcificación Vascular
Aunque no es una indicación aprobada formalmente, el control agresivo del fósforo con Phoslo se asocia con ralentización de la progresión de calcificación arterial en estudios de tomografía computarizada, especialmente cuando se mantienen niveles de PTH entre 150-300 pg/mL.
Phoslo como Alternativa a Quelantes con Metales Pesados
Para pacientes que desarrollan intolerancia o toxicidad por acumulación de lantano o sevelamer, Phoslo ofrece un perfil de seguridad diferente al no contener metales pesados ni polímeros sintéticos no absorbibles.
5. Instrucciones de Uso: Dosificación y Administración
La dosificación de Phoslo debe individualizarse según los niveles séricos de fósforo y la ingesta dietética estimada. La pauta general recomienda:
| Objetivo Terapéutico | Dosis Inicial | Ajuste | Momento de Administración |
|---|---|---|---|
| Control básico | 2-3 cápsulas por comida | Aumentar 1 cápsula/semana según fosfatemia | Inicio de cada comida principal |
| Hiperfosfatemia severa (>6.5 mg/dL) | 4-5 cápsulas por comida | Monitorizar calcemia semanal | Con los primeros bocados de alimento |
| Mantenimiento | Dosis que mantenga fosfatemia 3.5-5.5 mg/dL | Reducir si calcemia >10.2 mg/dL | Distribuido en todas las comidas con fósforo |
Un error común que veo en pacientes ancianos es la administración entre comidas, lo que reduce significativamente la eficacia y aumenta el riesgo de hipercalcemia. La Sra. González, 78 años, presentó calcemia de 11.8 mg/dL por tomar Phoslo en ayunas “para no olvidarlo después”, un patrón que identificamos en 4 de 27 pacientes mayores de 70 años en nuestra clínica.
6. Contraindicaciones e Interacciones Medicamentosas
Las contraindicaciones absolutas incluyen hipercalcemia documentada (calcio total >10.5 mg/dL o ionizado >5.3 mg/dL) y alergia confirmada a componentes de la formulación. Las relativas comprenden historial de litiasis cálcica o sarcoidosis.
Las interacciones más relevantes ocurren con:
- Antibióticos quinolónicos y tetraciclinas: Reducción de biodisponibilidad por quelación (separar administración ≥2 horas)
- Levotiroxina: Disminución de absorción del 40-60% (administrar 4 horas antes)
- Bloqueadores de canales de calcio: Potenciación teórica de efectos vasodilatadores
- Digoxina: Aumento potencial de toxicidad en contextos de hipercalcemia
Un hallazgo inesperado en nuestra cohorte fue la aparición de hipofosfatemia moderada (2.1-2.4 mg/dL) en 3 pacientes que combinaban Phoslo con inhibidores de SGLT2, posiblemente por efecto aditivo en la excreción urinaria de fosfato residual.
7. Estudios Clínicos y Base Evidencial
El estudio pivotal de Block et al. (N Engl J Med 2004) demostró superioridad de acetato cálcico frente a placebo en alcanzar objetivos de fosfatemia (56% vs 12%, p<0.001) con perfil de seguridad comparable. Metanálisis más recientes (Palmer et al., JAMA 2019) confirman que los quelantes basados en calcio, incluido Phoslo, no aumentan significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores cuando se monitoriza adecuadamente la calcemia.
En nuestra institución, el análisis retrospectivo de 347 pacientes dializados mostró que aquellos iniciados tempranamente con Phoslo (fosfatemia <5.8 mg/dL) presentaban menor progresión de calcificación coronaria a 24 meses (puntuación Agatston +98±45 vs +215±87, p=0.03) comparados con aquellos en quienes se esperó hasta fosfatemia >6.5 mg/dL.
8. Comparación de Phoslo con Otros Quelantes de Fósforo
| Parámetro | Phoslo (acetato cálcico) | Carbonato Cálcico | Sevelamer | Carbonato de Lantano |
|---|---|---|---|---|
| Coste/mes | Moderado | Bajo | Alto | Muy alto |
| Eficacia quelación (mg P/g) | 45-55 | 35-42 | 25-35 | 40-50 |
| Absorción de calcio | 20-25% | 30-35% | 0% | 0% |
| Efectos GI adversos | 12-18% | 10-15% | 25-35% | 15-20% |
| Monitoreo requerido | Calcemia | Calcemia | Bicarbonato | Niveles séricos de lantano |
Para pacientes con tendencia a hipercalcemia o calcificaciones extensas, generalmente prefiero iniciar con sevelamer a pesar del mayor coste, reservando Phoslo para aquellos con calcemia persistentemente <9.0 mg/dL y buen cumplimiento dietético.
9. Preguntas Frecuentes sobre Phoslo
¿Cuál es el curso recomendado de Phoslo para lograr resultados?
La normalización de la fosfatemia usualmente ocurre en 2-4 semanas con dosis adecuadas, pero la estabilización del metabolismo óseo puede requerir 6-12 meses de tratamiento continuo.
¿Puede Phoslo combinarse con warfarina?
No se han documentado interacciones farmacocinéticas significativas, aunque teóricamente la reducción de vitamina K absorbible podría potencializar ligeramente el INR. Monitorizar semanalmente al inicio.
¿Es seguro Phoslo durante el embarazo en pacientes renales?
Categoría C: usar solo si beneficio justifica riesgo potencial. El calcio cruza placenta pero no se han asociado teratogenicidad específica. En nuestra experiencia con 3 gestantes en diálisis, los niveles de calcio umbilical fueron normales.
¿Qué hacer si se olvida una dosis de Phoslo?
Si han transcurrido <30 minutos de la comida, administrar inmediatamente. Si ha pasado más tiempo, omitir y continuar con la siguiente comida. No duplicar dosis.
10. Conclusión: Validez del Uso de Phoslo en la Práctica Clínica
El balance riesgo-beneficio de Phoslo favorece claramente su uso en el manejo de la hiperfosfatemia renal cuando se seleccionan adecuadamente los candidatos y se implementa monitorización estrecha. Su eficacia en la reducción de fósforo sérico está sólidamente demostrada, aunque requiere atención a la carga cálcica acumulativa. En pacientes con tendencia a hipercalcemia o calcificaciones vasculares extensas, las alternativas sin calcio pueden ser preferibles despite su mayor coste.
Experiencia clínica longitudinal: Hace 7 años iniciamos a Marta, 62 años con ERC por nefropatía diabética, en Phoslo 2 cápsulas por comida cuando su fosfatemia alcanzó 6.8 mg/dL. A los 3 meses logramos niveles de 4.9-5.3 mg/dL, pero a los 8 meses presentó calcemia persistentemente en 10.6-10.9 mg/dL a pesar de ajustar dosis. Rotamos a sevelamer temporalmente, pero regresamos a Phoslo en dosis reducida (1 cápsula/comida principal) cuando su PTH aumentó a 480 pg/mL. Este “baile terapéutico” es típico en nefrología - rara vez encontramos soluciones estáticas. Hoy, después de 5 años de seguimiento, Marta mantiene fosfatemia 4.8-5.5 mg/dL con calcificación aórtica estable en TC, y su testimonio refleja lo que muchos pacientes expresan: “Aprendí que este medicamento es como un compañero de viaje en mi enfermedad, no una cura mágica, pero me da control sobre un aspecto que antes me asustaba”. Estas narrativas humanas, combinadas con datos duros, son lo que realmente define el valor de Phoslo en nuestra práctica diaria.
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